2. Les troubles ressentis se caractérisent par des engourdissements des 3 premiers doigts (pouce, index, médius) et du bord externe du 4ème, des sensations de fourmillements, de brûlures, volontiers plus fréquentes la nuit ou au réveil. S’y ajoutent des douleurs de la main qui souvent remontent vers l’avant bras, le coude, voire l’épaule. Quand la maladie évolue, apparaissent une certaine maladresse, une perte de la sensibilité, voire un déficit du pouce avec une fonte musculaire (amyotrophie). Un électromyogramme (EMG) est le plus souvent pratiqué (enregistrement du courant électrique véhiculé par le nerf). Il précise l’importance de l’atteinte nerveuse et le lieu de la compression ainsi que l’éventuelle association d’une atteinte du nerf cubital (4ème et 5ème doigts).

3. Dans les formes débutantes une attelle nocturne associée à une infiltration peut-être tentée. La chirurgie a pour but de sectionner le ligament antérieur, le plus souvent par endoscopie.
La caméra est introduite par une incision de 1 cm pratiquée au poignet. L’absence de cicatrice au niveau de la paume de la main facilite grandement les suites opératoires. Aucune attelle n’est mise en place et la réutilisation de la main pour les gestes de la vie quotidienne est encouragée dès le lendemain. L’intervention est réalisable sous anesthésie locale en externe (séjour en clinique de quelques heures). Une bande légèrement compressive doit être enlevée par le patient le lendemain de l’intervention. L’ablation du petit pansement et du point de suture sera effectuée par une infirmière vers le 10°jour.

Un arrêt de travail d’une quinzaine de jour est habituel en cas de travail de bureau, il peut aller jusqu’à 2 mois en cas de travail de force. En effet si les picotements et les douleurs nocturnes disparaissent dès le lendemain, une douleur en regard du ligament au niveau de la paume lors des efforts, associée à un manque de force, persiste 2 à 3 mois.

4. Les complications restent rares, si l’intervention est réalisée par un chirurgien entraîné:

• L’infection post opératoire se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce: douleurs anormales, pulsatiles, gonflement et rougeur importants.
• Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration, puis raideur est rare mais préoccupante (algodystrophie) ;
• Les lésions nerveuses sont exceptionnelles, nécessitant une réintervention ;
• La récidive, rare, mais possible.

Les facteurs prédisposants sont nombreux : mécanique (mouvement répétés du pouce), héréditaire et familiaux, parfois après un traumatisme.

2. Le traitement est, initialement, médical (antalgiques, anti inflammatoire, anti-arthrosiques, parfois infiltrations, attelle de repos orthèse). En cas d’échec ou d’impossibilité du traitement médical, la chirurgie est possible, le plus souvent sous anesthésie du membre supérieur (anesthésie loco-régionale) en ambulatoire. Il peut s’agir de la mise en place d’une prothèse remplaçant l’articulation, ou d’un implant en pyrocarbone qui a l’avantage de respecter le stock osseux, l’ablation du trapèze avec stabilisation du pouce par un tendon de voisinage est également possible. Une immobilisation courte, suivie de rééducation durant quelques semaines, permettent une bonne récupération.

3. Des complications sont toujours possibles, mais restent rares si l’intervention est réalisée par un chirurgien entraîné :

• l’infection locale est rare ;
• une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur évoque une algodystrophie qui nécessite un traitement spécifique (rééducation et médicaments) ;
• un engourdissement du dos du pouce est possible par irritation des branches sensitives du nerf radial. Elles disparaissent habituellement en quelques semaines ;
• les prothèses peuvent se luxer, s’user ou se desceller.

2. Pour les petits kystes récents, sans déformation de l’ongle, une simple surveillance est possible. Les ponctions peuvent fragiliser la peau et comportent un risque d’infection. Les kystes volumineux, fistulisés ou accompagnés d’une déformation de l’ongle sont traités chirurgicalement. Le kyste et la peau qui le recouvre, sont enlevés et remplacés par une greffe de peau. On enlève souvent les saillies osseuses. En cas, d’arthrose majeure et douloureuse accompagnant un kyste, un blocage de l’articulation (arthrodèse) peut être nécessaire car l’excision isolée du kyste ne suffit pas à éliminer les douleurs. Ce blocage a peu de conséquences fonctionnelles. Le ramassage des petits objets (épingles) est la principale difficultés rencontrée après une arthrodèse. Cette intervention est le plus souvent effectuée sous anesthésie locale sans hospitalisation.

3. Les complications restent rare, si l’intervention est réalisée par un chirurgien entraîné.

• La plus fréquente est la récidive du kyste. L’utilisation d’une greffe pour couvrir la zone du kyste diminue sensiblement le taux de récidive postopératoire.
• Les difficultés de cicatrisation, voire la mort de la greffe (nécrose) sont rares.
• Le fait de fumer semble favoriser ces complications.
• L’infection locale est un risque surtout les kystes qui se sont déjà percés ou qui ont eu de nombreux traitement locaux. La prise d’antibiotiques est parfois nécessaire pour les éviter.
• L’enraidissement de l’articulation est plus le fait de l’arthrose que de l’opération, de même que les douleurs de la région opérée; néanmoins comme pour tous les tissus, la cicatrice sera épaisse, rouge et parfois pendant plusieurs semaines voire mois.
• Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur évoque une algodystrophie.

2. L’injection de produit lysant le tissu fibreux est actuellement en cours d’évaluation. Le plus souvent le traitement est chirurgical mais l’origine exacte de la maladie étant inconnue, l’extension à d’autres doigts, voire la récidive sur les doigts opérés, est possible. Le traitement chirurgical est conseillé lorsqu’on ne peut plus poser la main à plat sur une table. Dans les formes sévères (en particulier atteinte des articulations moyennes et des extrémités des doigts) les résultats sont moins bons et le risque de récidive plus élevé.

Les complications, restent rares, si l’intervention est réalisée par un chirurgien entraîné. Elles sont liées à la fragilité de la peau (qui est épaisse mais fragilisée par la maladie), et à la proximité de la maladie avec les nerfs et les vaisseaux. Une main gonflé, douloureuse, avec transpiration puis raideur évoque une algodystrophie. Après chirurgie, un arrêt de travail d’au moins un mois, parfois plus, est nécessaire.

3. On distingue trois type de techniques chirurgicales :

• La section simple des brides avec le biseau d’une aiguille est la technique la plus ancienne. Elle est surtout indiquée lorsque la bride est superficielle, sous la peau, sans atteinte des articulations moyennes ou extrêmes des doigts, et ne peut donc être proposée à tous les patients. Il existe un risque de blessure des nerfs ou des tendons. Elle entraîne plus souvent que les autres techniques une récidive de la maladie car le tissu anormal pas enlevé. L’intervention est réalisée sans aucune hospitalisation. 

• L’ablation des brides dure entre 30 mn et 2 heures selon la gravité de la maladie, et s’effectue le plus souvent sous anesthésie du bras en hospitalisation ambulatoire (1 jour). La cicatrisation demande environ trois semaines et les cicatrises restent épaisses plusieurs mois. Dans certains cas, le chirurgien peut laisser ouvert une partie de la cicatrise pour éviter des complications comme les hématomes ou la souffrance de la peau. La cicatrisation sera alors un peu plus longue mais souvent un peu moins douloureuse. Une rééducation et le port d’une attelle pour étendre les doigts sont très souvent nécessaires. Les nerfs sont parfois irrités ce qui entraînent des sensations de fourmillements dans les doigts qui peuvent parfois persister plusieurs mois. Les lésions nerveuses restent rares. Enfin les doigts peuvent rester raides, surtout le cinquième doigt, dans les formes traitées tardivement.

• L’ablation des brides et de la peau avec remplacement cutané (par greffe de peau ou lambeau). Les récidives sont rares mais les séquelles esthétiques sont plus importantes et la cicatrisation plus longue à obtenir. On réserve donc cette technique aux sujets qui ont des formes graves, ou qui ont une récidive après traitement chirurgical.

2. Il correspond à un blocage intermittent du tendon fléchisseur dans sa gaine (poulie), dont l’origine est variable:

• Le plus souvent il est dû à une inflammation de la synoviale qui entoure le tendon fléchisseur, avec parfois un véritable nodule dans le tendon. Cette inflammation tendineuse peut-être liée à des gestes mécaniques et répétitifs. L’origine est parfois rhumatismale. Un doigt à ressaut peut apparaître après la cure chirurgicale d’un syndrome du canal carpien sans toutefois en constituer une complication ;
• Rarement, le doigt à ressaut fait suite à une plaie partielle d’un tendon fléchisseur ;
• Rarement, le doigt à ressaut est dit « congénital», se révélant dans la petite enfance.

3. Le traitement est indiqué en cas de gêne:

• Il peut s’agir d’une infiltration de corticoïdes dont l’efficacité n’est souvent que temporaire, et qui peuvent, si elles sont multipliées, fragiliser le tendon ; le doigt ou la main peuvent être douloureux pendant 48 heures après une infiltration.
• Le traitement chirurgical peut être proposé en première ou seconde intention. Il est le plus souvent réalisé sous anesthésie locale, en ambulatoire. Il consiste, par une incision minime, à proximité du pli de flexion palmaire, à ouvrir partiellement la gaine (poulie) du tendon fléchisseur. Il s’agit d’un geste rapide, non douloureux. Il est habituellement radical et définitif. Dès la levée de l’anesthésie le ressaut a disparu. Il est conseillé de mobiliser activement le doigt opéré, le jour même de l’opération pour récupérer au plus tôt toute la flexion et surtout toute l’extension du doigt. Si l’on hésite à retendre complètement le doigt, il y a un risque, d’enraidissement secondaire rapide de l’articulation.

Une difficulté à étendre le doigt est possible et peut persister pendant plusieurs semaines. Elle est plus fréquente dans les formes anciennes lorsque le tendon est abîmé. 

4. Les complications sont rares, si l’intervention est réalisé par un chirurgien entraîné.

• La principale est l’enraidissement du doigt, habituellement le fait d’une mauvaise mobilisation de la part du patient en post opératoire immédiat. Rééducation et appareillage sont alors nécessaires, pour éviter l’ankylose articulaire.
• Dans un contexte rhumatismal, il s’accompagne souvent d’une lenteur à la mobilisation d’un ou plusieurs doigts, d’une sensation d’empâtement articulaire, d’une lenteur au dérouillage matinal des doigts. Ceci est lié au processus rhumatismal lui – même et ne sera en rien amélioré par le traitement ponctuel mécanique du phénomène de ressaut.

1. Il s’agit d’une inflammation de la gaine entourant les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce (ténosynovite) qui cheminent tous deux dans le même tunnel fibreux, au bord externe du poignet, au contact du radius. L’irritation débute souvent à l’occasion d’un changement d’activité, d’un choc ou d’une utilisation inhabituelle. Elle s’entretient ensuite par les frottements des tendons qui deviennent nodulaires et augmentent de volume dans leur gaine qui est inextensible.

2. L’affection se traduit par une douleur souvent très vive, au bord externe du poignet, exacerbée par les mouvements du pouce. Un nodule douloureux, visible et palpable, formé par l’épaississements des fibres du tunnel et du tissu qui recouvre les tendons, peut exister. Les infiltrations locales de cortisone, les anti-inflammatoires et les attelles d’immobilisation (orthèses) ont souvent un effet favorable mais parfois passager. En cas de persistance des douleurs et d’aggravation de la gêne fonctionnelle, il est raisonnable d’opérer.

3. L’intervention est faite le plus souvent sous anesthésie locale, en chirurgie ambulatoire (1jour). Elle consiste, par une petite incision, à ouvrir la gaine qui forme un véritable tunnel. L’agrandir permet de réduire les frottements entre les tendons et la gaine, source de douleurs. Les tendons retrouvent ensuite spontanément leur calibre normal. L’activité manuelle est autorisée précocement sans restriction particulière, bien souvent après le port d’une orthèse quelques jours, mais il faudra éviter de mouiller la main avant 8/10 jours. La rééducation est facultative. 

4.Les complications restent rares si l’intervention est réalisée par un chirurgien entraîné :

• l’infection est rare.
• une cicatrice sensible, des fourmillements au dos de la main ou des doigts sont possibles et peuvent persister parfois longtemps.
• une main gonflée, douloureuse, avec une transpiration puis raideur évoque une algodystrophie.

Le diagnostic échographique anténatal est possible dans certains cas (agénésies, polydactylies) posant le problème d’une interruption de grossesse. Un avis spécialisée (généticien, pédiatre, chirurgien) est alors indispensable afin d’être informé sur la malformation. 

Bien souvent le diagnostic est fait à la naissance. Un bilan général à la recherche de malformations associées s’impose, une consultation auprès d’un chirurgien de la main et d’un généticien également.

La rééducation précoce et l’appareillage joue un rôle essentiel dans certaines malformations.

2. L’âge d’une éventuelle correction chirurgicale  est très variable selon les malformations et tient compte :

• des risques inhérents à la malformation
• du potentiel de croissance avec selon les cas aggravation ou amélioration (par exemple certaines syndactylies comportent un risque de désaxation digitale qui impose une intervention précoce vers le 6° mois)
• de l’acquisition du schéma moteur (par exemple les prises pollici-digitales sont acquises aux alentours du 8°mois, la chirurgie du pouce doit si possible être faite avant sous peine  de développer les prises interdigitales).
• des impératifs techniques (appréciation du squelette difficile avant 6 mois, difficulté chirurgicale et anesthésique plus grande).

Dans certains cas, les possibilités d’appareillage à but esthétique doivent être présentes à l’esprit.

3. Nous ne pourrons que citer quelques exemples afin d’illustrer les possibilités thérapeutiques actuelles

• Anomalies de nombre
  1. doigts surnuméraires ou polydactylie. L’intervention est habituellement pratiquée vers l’âge de 1 an.
  2. duplication du pouce

• Anomalie de longueur et de taille

a. aplasie digitale – aplasie et agénésie du pouce, triphalangie. Dans les aplasies du pouce se discutent pollicisation et transfert microchirurgicaux d’orteil effectués à partir de la 2° année,   pour des raisons techniques

b. aplasie centrale

c. Maladie des brides amniotiques (2, 6). Certaines brides compressives doivent être opérées de façon très précoces. Le traitement repose sur des gestes cutanés (plastie en Z) et osseux. 

d. Macrodactylie

• Déviation

a. clinodactylie. Phalange delta opéré vers 4 ans

b. camptodactylie. Rééducation et appareillage précoce s’imposent. Au delà de 4 ans dans les formes sévères et résistantes une intervention se discute.

• Défaut de séparation ou syndactylie.

• Pouce à ressaut congénital. La rééducation précoce est la règle. En l’absence d’amélioration une intervention est proposée au delà d’un an.

Il existe 8 os du carpe organisés en 2 rangées de 4 os chacune :

• La rangée proximale constituée du scaphoïde, lunatum, triquetrum et pisiforme
• La rangée distale constituée du trapèze, trapézoïde, capitatum et hamatum.

L’arthrose du poignet est presque exclusivement secondaire à un traumatisme du poignet passé inaperçu ou négligé, quelques années auparavant.

La disjonction scapho-lunaire est une entorse grave du poignet avec rupture du ligament scapho-lunaire qui entraine des mouvements anormaux au sein des os du carpe avec une usure prématurée du cartilage. En anglais on parle de SLAC Wrist (scapho-lunate Advanced collapse).

La fracture du scaphoïde non consolidée (pseudarthrose) qui entraine une mobilité du foyer de fracture avec progressivement une adaptation du carpe à ces mouvements anormaux et l’apparition d’arthrose. En anglais on parle de SNAC Wrist (scaphoïde  non union Advanced collapse).

Les signes cliniques associent douleur, raideur et perte de force qui vont en s’aggravant. Des poussées douloureuses avec épanchement articulaire sont fréquentes.

L’évolution se fait par stades successifs :

• STADE 1 : L’arthrose est limitée entre le radius et le pole proximal du scaphoïde, le but du traitement est de supprimer le conflit en réalisant soit une styloidectomie ( résection de la pointe du radius qui se fait actuellement sous arthroscopie) soit une résection de la 1° rangée des os du carpe afin de créer une articulation saine entre le capitatum et le radius. La rééducation est débutée après 15 jours d’orthèse et la récupération de la force demande 6 mois.
• STADE 2 : L’arthrose s’étend à l’articulation entre le lunatum et le capitatum et il n’est donc plus possible de se contenter d’une simple résection de la 1° rangée des os du carpe mais il faut y associer une prothèse de resurfaçage de la tête du capitatum en pyrocarbone (RCPI ) . Chez le travailleur manuel une résection du scaphoïde associée à une arthrodèse des 4 os interne ( intervention de Watson ) permet de conserver une force satisfaisante au prix d’une diminution de la mobilité. D’autres arthrodèses partielles du carpe existent : capito-lunaire ou triquetro-capito-lunaire.
• STADE 3 : L’arthrose touche à présent l’articulation entre le lunatum et le radius, trois solutions existent alors :
  • La dénervation totale du poignet consiste à sectionner les petits nerfs au nombre de 5 qui donnent la sensibilité du poignet et donc les douleurs, la mobilité est bien conservée et elle n’altère en rien la sensibilité des doigts mais le résultat sur la douleur est long à obtenir et aléatoire. Enfin l’arthrose continue à évoluer et le résultat peut s’épuiser avec le temps.
  • La mise en place d’une prothèse de poignet, notre préférence actuelle se fait vers l’implant en pyrocarbone Amandys, une orthèse de repos de 3 semaines en post opératoire sera suivie d’une rééducation adaptée.
  • Enfin l’arthrodèse totale du poignet est proposée en dernière intention. Le poignet est bloqué en position de fonction (30° d’extension et légère inclinaison cubitale) et la prono-supination est respectée. Cette intervention donne des résultats intéressant sur la douleur mais la reprise d’un travail manuel est souvent délicate.

Il est donc très important de faire un diagnostic précis de cette arthrose avec bilan arthroscanner ou IRM afin d’évaluer le stade d’avancement de la maladie et de proposer le geste chirurgical adapté. Parfois les constatations en cours d’intervention ne sont pas totalement en accord avec le bilan effectué avant l’intervention et le geste opératoire doit être adapté.

Tous les tissus de la main (os, tendons, articulations, muscles, nerfs, vaisseaux, peau, ongles) sont susceptibles d’être lésés. Nous vous invitons à vous rendre sur notre site internet umsa.com dédié aux traumatismes de la main afin d’obtenir toute l’information utile.

EN PRATIQUE QUE FAIRE ?

Il faut dans tous les cas :

1. Désinfecter la plaie avec un antiseptique non coloré
2. Faire un pansement compressif en cas de saignement mais jamais de garrot
3. Laisser le patient à jeun, ne pas lui donner à boire ni à manger, ne pas fumer
4. Appeler votre médecin ou le SAMU en composant le 15 et le 05 59 22 46 00 pour le sud ouest

EN CAS DE SECTION TOTALE D’UN SEGMENT DE MEMBRE ( DOIGT ) IL FAUT EN PLUS : 

• Si possible récupérer le fragment amputé
• Le désinfecter en appliquant un antiseptique non coloré à l’aide d’une compresse
• Entourer le fragment d’une compresse et le mettre dans un sac plastique étanche posé sur de la glace.

1. Garder la main plus haute que le coude durant la 1° journée qui suit l’intervention.

Lorsque vous êtes debout, garder la main en écharpe

Couché en enlevant l’écharpe et en mettant la main sur un oreiller posé à vos cotés.

2. Prendre vos calmants comme indiqué sur l’ordonnance, n’attendez pas le réveil de la douleur.

3. Bouger votre membre supérieur, tout ce qui n’est pas immobilisé par une attelle doit bouger, cette mobilisation est toujours difficile car douloureuse les premiers jours, les calmants vous aideront à passer ce cap.

4. Eviter le froid, garder votre main au chaud (gant) car durant 2 hivers vous allez garder une sensibilité au froid, même après un traumatisme mineur.

5. Rester au sec, ne mouillez pas votre pansement car cela risque de produire une macération empêchant la cicatrisation et pouvant entrainer une infection.