Les ménisques jouent un rôle majeur dans le fonctionnement de l’articulation du genou. Il y en a deux dans un genou (le ménisque interne et le ménisque externe). Leur rôle principal consiste à redistribuer les forces au sein de l’articulation, permettant de diminuer les contraintes exercées sur le cartilage. Ils ont également un rôle dans la stabilisation du genou, sa lubrification et la proprioception. La méniscectomie partielle (retrait d’une partie du ménisque) est la chirurgie la plus fréquemment réalisée en orthopédie dans le monde. Toutefois, avec l’évolution des connaissances les chirurgies méniscales ont maintenant pour objectives d’être le plus conservatrices possible.

En effet, le capital méniscal du patient conditionne en partie l’évolution vers l’arthrose de son genou. Cela veut dire que votre chirurgie s’évertuera à trouver pour vous la solution la moins aggressive possible permettant de respecter au maximum votre capital méniscal.

Les indications opératoires doivent être menées à la lumière des données actuelles de la science. En effet, en l’absence de symptômes méniscaux francs et dans un contexte de ménisque dégénératif, il faut savoir que le traitement médical n’est pas inférieur au traitement chirurgical à court et long terme. En revanche, pour les patients en échec de traitement médical ou rééducatif et en présence de symptômes mécaniques francs en rapport avec une lésion instable du ménisque, la méniscectomie est une option à considérer afin de diminuer les douleurs de genou et améliorer les scores fonctionnels.

Deux types de lésions méniscales sont généralement prises en charge: les lésions dégénératives et les lésions traumatiques.

1. les lesions dégénératives

Elles surviennent chez les sujets de plus de 40 ans en général. Elles consistent en des lésions d’usure et rentrent généralement dans un cadre plus global d’état pré arthrosique du genou. C’est à dire que le genou commence à montrer des signes de dégénérescence (lésions méniscales, cartilagineuses débutantes). Cela se traduit par des douleurs d’apparition progressive survenant principalement lors des efforts de flexion (squat, montée ou descente des escaliers, sport…) pouvant être associées à des sensations de claquement ou de blocage. La douleur est généralement évolutive et épisodique localisée à un endroit bien précis du genou (généralement au niveau du compartiment fémoro-tibial interne).

Afin d’explorer ces lésions des examens d’imagerie sont nécessaires. En premier lieu une radiographie du genou permettra de juger du niveau d’usure de l’articulation et une IRM pourra être réalisée afin de caractériser la lésion méniscale mais également établir le statut cartilagineux du genou.

Ces lésions doivent bénéficier d’un traitement médical premier, un traitement chirurgical ne sera envisagé qu’en cas d’échec du traitement médical bien conduit pour une durée minimum de 6 mois. En effet, les douleurs ne sont pas forcément liées à la lésion méniscale mais peuvent être rapportées à des lésions associée en rapport avec la dégradation progressive des surfaces de contact au sein du genou. Le traitement médical comprend les mesures d’hygiène du genou, la perte de poids, la prise d’anti-inflammatoires lors des phases douloureuses et una adaptation de son activité physique.

En cas d’échec du traitement médical, une chirurgie peut être réalisée, celle-ci consiste alors à réaliser une méniscectomie la plus conservatrice possible, retirant uniquement la zone lésée. Les résultats de ces chirurgies sont généralement bons et le patients mettent en moyenne 3 mois avant de reprendre leur sport sans gêne.

Ménisque sain

Certaines lésions nécessitent toutefois une prise en charge plus rapide, c’est le cas des lésions dégénératives dîtes instables. En effet, lors des mouvements de flexion des forces de compression et de cisaillement s’appliquent sur le ménisque déjà fragilisé résultant en une lésion « instable » libérant un fragment méniscal  qui va provoquer des douleurs. Ces lésions génèrent des sensations de blocage, d’accrochage et rendent les flexion difficiles. Souvent la lésion est d’apparition aigue sur un contexte de douleurs chroniques. On parle de languette méniscale (cf video) bien que d’autres types de lésions peuvent également se rencontrer et justifier d’une chirurgie. La chirurgie réalisée dépendra de l’âge et du type de lésion mais une une suture sera toujours réalisée en priorité à moins que la lésion ne s’y prête pas.

Languette méniscale

2. Lésion méniscale traumatique

Pouvant survenir sur un genou stable ou instable (associée à une rupture du ligament croisé antérieur) ces lésions ont un rôle important sur l’évolution au long terme de votre genou. En effet, elles sont retrouvées principalement chez le sujet jeune et sportif qui va solliciter son genou sur des sports pivot (surf, tennis, handball..) ou contact. Les structures méniscales doivent être préservées chez ces patients demandeurs de reprise sportive au risque de développer une arthrose précoce. Par ailleurs, quand cette lésion intervient sur un genou instable, la réparation méniscale permet diminuer les risques d’échec de la chirurgie (plus faible taux de re rupture de greffe). Les lésions traumatiques sont généralement verticales à l’opposé des lésions dégénératives qui sont horizontales. Le traitement premier consiste à suturer la lésion par des ancres (après avivement) afin de rapprocher les berges et favoriser la cicatrisation. Le taux de succès de ces sutures est d’environ 80 à 85% des cas et dépend de facteurs intrinsèques (type de lésion, âge du patient, alignement des membres inférieurs, lésion associées..) et extrinsèques (délai traumatisme – chirurgie).

La lésion peut être verticale et ne concerner qu’une partie du ménisque (segment postérieur par exemple) ou alors impliquer l’ensemble du ménisque et se luxer dans l’échancrure, on parle alors d’anse de seau méniscale. Ces lésions entrainent un défaut d’extension et des douleurs importantes, leur prise en charge doit être réalisée en semi-urgence afin de soulager les douleurs du patient mais également augmenter les chances de réussite de la suture de ce ménisque.

Lésion verticale du ménisque externe

Lésion méniscale en anse de seau (le ménsique est luxé à l’intérieur du genou et empêche l’extension complète du genou)

La suture méniscale consiste à introduire deux ancres reliées par un système de noeud coulissant auto-bloquant permettant de mettre au contact les deux berges de la lésion. Ce geste est assez rapide et permet de préserver le capital méniscal. Il dépend bien sur de l’étendue de la lésion, de sa localisation et de son type.

La suture méniscale est un geste chirurgical rapide mais qui peut modifier les suites opératoires. En effet, en cas de suture votre chirurgien pourra décider de retarder la reprise de l’appui jusqu’à 45 jours après l’opération. Il peut également modifier le protocole de kinésithérapie en n’autorisant pas de flexion supérieure à 90° pendant un certain temps. Enfin, la reprise des activités sportives sera également conditionnée par ce geste opératoire. Afin de se donner un maximum de chance de réussite, les activités sportives pivot seront prohibées pour une durée de 4 à 6 mois.

.3 Autre types de lésions

Les lésions méniscales peuvent être complexes et les tableaux peuvent varier associant une composante dégénérative à des lésions traumatiques. Votre chirurgien vous donnera la meilleure conduite à tenir dans ce contexte en gardant à l’esprit que la préservation du capital méniscal reste la priorité de toute chirurgie. Une entité particulière concerne les lésions des racines méniscales. Celles-ci sont fréquentes et nécessitent d’être réparées. La racine méniscale externe est souvent impliquée lors des lésions du ligament croisé antérieur (crush lésion) et la racine méniscale médiale lors des lésions dégénératives. Les deux obéissent à des règles biomécaniques différentes mais il faut avoir à l’esprit qu’une lésion complète d’une racine méniscale équivaut à une méniscetomie dîte fonctionnelle (cf vidéo).

Réparation des racines méniscales:

https://www.youtube.com/watch?v=Hv3qCNvcTvo&t=14s

Ces lésions sont réparées à l’aide d’une technique trans osseuse (cf lien) qui va permettre de re créer le rôle biomécanique du ménisque au sein de l’articulation du genou. Après ce genre de procédures, l’appui ne sera pas autorisé pour une durée de 45 jours minimum et la flexion limitée à 90°.

Comme vous l’avez vu, les lésions méniscales sont une problématique importante de la chirurgie du genou du fait du rôle prépondérant des ménisques dans l’articulation du genou. Cette structure noble doit être conservée dans la limite des possibilités afin de ne pas compromettre l’avenir du genou des patients.

Classiquement réalisée en chirurgie ambulatoire (sauf cas particulier), cette chirurgie a pour objectif de redonner la stabilité à votre genou, nécessaire à la reprise des activités sportives. Celle-ci est réalisée sous arthroscopie.

Qu’est-ce qu’une rupture du ligament croisé antérieur ?

Le ligament croisé antérieur ou LCA est le pivot central du genou. Son rôle dans la stabilité primaire de votre genou est majeur. Il est un frein primaire à l’instabilité antéro-postérieure (translation du tibia vers l’avant) et rotatoire du genou. Sa rupture est généralement secondaire à un traumatisme à haute intensité avec une composante rotatoire. Souvent isolée, sa rupture peut s’accompagner de lésions associées (ligamentaire, méniscale ou cartilagineuse) que votre chirurgien s’assurera de dédouaner par l’examen clinique et l’IRM. Il y a une part génétique aux ruptures du LCA et il n’est pas rare de retrouver une lésion de ce type dans la famille.

Faut-il opérer toutes les ruptures du LCA ?

La réponse est clairement non. Les recommandations éditées par la HAS appellent à sélectionner les indications en fonction de l’âge du patient, de sa demande sportive mais également de son instabilité ressentie. Vous discuterez de ceci avec votre chirurgien mais si vous êtes sportif et pratiquez un sport de pivot la chirurgie vous sera fortement recommandée, en revanche si vous n’êtes pas du tout sportif et êtes âgés de plus de 30 ans, sans instabilité ressentie un programme de kinésithérapie spécifique vous sera proposé. La chirurgie n’est donc pas obligatoire, n’hésitez pas à en discuter avec votre chirurgien.

En quoi consiste la chirurgie ?

La chirurgie, qui se fait sous arthroscopie (cf plus bas) consiste à remplacer le ligament rompu par un tendon qui est prélevé sur votre membre (autogreffe). Plusieurs options sont possibles :

• L ’utilisation d’un seul tendon des ischio-jambiers (tendon Semi-tendineux) ou de deux tendons (semi-tendineux + gracilis). En fonction de la longueur de votre tendon le choix se fera entre un seul ou deux tendons.

Greffe aux ischio-jambiers (DT4)

•  Le tendon quadricipital ou le ligament patellaire. Les deux greffes sont possibles en fonction du contexte et ceci sera décidé par votre chirurgien après évaluation de vos facteurs de risque de re rupture

                                        Greffe au tendon rotulien 

• Enfin, en cas de chirurgie de révision (rupture du greffon) ou de patient à très haut risque de re-rupture (hyperlaxité constitutionnelle, laxité rotatoire majeure) nous pouvons être amenés à réaliser un geste additionnel au niveau de la partie extérieure de votre genou (plastie latérale type Lemaire modifié) afin de contrôler l’instabilité rotatoire.

Ces options seront décidées en collaboration avec votre chirurgien après avoir discuté des avantages et inconvénients de chaque technique.

Qu’appelle-t-on une « arthroscopie » ?

Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui grâce à une caméra miniaturisée et à des instruments micro-chirurgicaux (mécaniques ou motorisés), va permettre de diagnostiquer et traiter une pathologie de l’articulation du genou. Le chirurgien s’oriente grâce à un écran sur lequel est diffusé l’image de l’intérieur de votre articulation connectée à la caméra.

Deux petites incisions de l’ordre d’un centimètre sont faites de part et d’autre du ligament patellaire pour permettre l’introduction des instruments.

Localisation des incisions

 Arthroscopie

Ce geste permettra d’explorer votre articulation complètement et de faire le point sur les autres structures potentiellement lésées lors de l’accident traumatique (ménisque, cartilage, ligament).

Une attention particulière sera portée sur l’état de vos ménisques qui ont un rôle fondamental dans la prévention de l’évolution de votre genou vers l’arthrose mais également dans sa stabilité. Tout sera ainsi fait pour préserver votre capital méniscal et le suturer. Il faut savoir qu’en cas de suture méniscale associée, la récupération sera plus longue et peut-être plus douloureuse.

   ménisque sain 

           Lésion méniscale

Comment se passe la chirurgie ?

La chirurgie consiste donc à remplacer le ligament rompu par le greffon prélevé (tendon quadricipital ou ischio-jambier). Après réalisation de l’exploration de votre articulation sous arthroscopie, deux tunnels sont réalisés (un au tibia et un au fémur), leur positionnement est important, il reproduira le positionnement de votre LCA original et sera contrôlé lors de l’acte opératoire. La greffe sera ensuite introduite dans les deux tunnels et fixée par un système de vis résorbable ou un bouton métallique.

Positionnement de la greffe

Aspect du ligament réparé

Dans un souci de préservation maximale de l’environnement biologique de votre genou, la technique réalisée préserve le résidu de LCA restant dans la mesure des possibilités. En effet ceci favorise la vascularisation de votre greffe, sa ligamentisation et du fait de la présence de nombreux mécano-récepteur au niveau de la base du LCA, la récupération de votre proprioception. Le résidu vient ainsi couvrir la greffe.

           Conservation du résidu de LCA

Quelles sont les suites classiques ?

La chirurgie dure entre 30 et 60 minutes en fonction des gestes à réaliser (suture méniscale, geste en externe..) et se fait généralement sous anesthésie générale. Vous pourrez discuter du type d’anesthésie avec nos anesthésistes.

Les suites opératoires sont variables en fonction des patients et de la pathologie traitée. Toutefois, après votre premier lever encadré par notre équipe vous serez autorisé à appuyer complètement sur votre jambe immédiatement après la chirurgie.

Des séances de kinésithérapie seront prescrites avant la chirurgie et après pour vous aider à récupérer.

En général, vous devriez vous sentir mieux assez rapidement et apte à reprendre votre activité professionnelle aux alentours de 4 semaines pour une activité de bureau ou 3 mois pour une activité qui sollicite vos genoux (manutention..).

La reprise de la conduite automobile est généralement possible après une vingtaine de jours

Ces délais peuvent fortement varier d’un individu à l’autre et les informations sont données à titre de moyenne.

Quels sont les résultats à espérer ?

Pour les sportifs amateurs, l’objectif est la reprise du sport à moyen terme. Avant de valider celle-ci vous aurez des tests à effectuer et serez vu en consultation par un médecin du sport. En moyenne, la reprise s’effectue entre 9 mois et 1 an. La reprise du sport à 6 mois est généralement trop précoce car la greffe encore en phase de d’intégration et les contraintes imposées à la greffe peuvent être préjudiciables.

Quelques chiffres provenant d’études scientifiques :

• 75% des sportifs reprennent à un niveau égal ou supérieur à ce qu’ils avaient avant le traumatisme.
• Le risque de rupture de greffe est d’autant plus grand que le sujet est jeune, de sexe masculin et pratique un sport de pivot.
• Ce risque s’élève à 20% chez les sujets de moins de 20 ans.
• Le taux de re-rupture global est d’environ 5%.

Il convient d’être prudent lors de votre reprise d’activité sportive et ne pas négliger les bases fondamentales pour diminuer les risques de rechute : échauffement, hydratation, sommeil, nutrition. Discutez avec votre chirurgien ou médecin du sport pour plus d’informations.

Quelles sont les complications possibles ?

Comme tout acte opératoire, il y a des complications possibles après cette chirurgie. Fort heureusement, celles-ci sont très rares mais il convient de les connaître pour pouvoir les prendre en charge rapidement le cas échéant :

• Infection : complication très rare après arthroscopie de genou, elle se manifeste par une fièvre > 38.5°, une douleur importante du genou qui peut être d’aspect rouge et inflammatoire. Le genou est généralement très gonflé. Si vous avez ces symptômes, veuillez contacter l’équipe chirurgicale qui vous verra rapidement.

• Raideur articulaire : principalement en extension, il est assez fréquent d’avoir des difficultés à étendre complètement la jambe après la chirurgie. Ceci ne doit pas persister trop longtemps au risque de ne pas récupérer l’extension complète. Votre chirurgien insistera sur ce point et vous demandera de travailler activement la récupération de l’extension de votre genou.

• Cyclops syndrome : Dans de rare cas (2 à 3%) l’extension peut être impossible en rapport avec une cicatrisation fibreuse de la partie antérieure de votre greffe qui vient empêcher l’extension complète (blocage mécanique). Appelé cyclops syndrome, cette complication nécessite une autre chirurgie sous arthroscopie pour réséquer cette cicatrisation excessive.

Cyclops syndrome

• Perte de sensibilité cutanée : L’incision chirurgicale peut être responsable d’une perte ou diminution de sensibilité au niveau de la partie latérale de votre genou. Ceci est assez fréquent et ne doit pas vous inquiéter.

• Hématome : un hématome du genou peut se produire notamment si vous reprenez trop tôt et trop fort la rééducation après la chirurgie. Votre genou doit connaître une période de plusieurs jours de repos avant toute kinésithérapie intensive et un glaçage régulier. L’hématome peut aussi se situer au niveau de la partie postérieure de la jambe et « descendre » dans la jambe (notamment en cas de chirurgie aux ischio jambiers)

• Phlébite : un caillot dans une veine peut se produire après chirurgie du genou. Le risque étant que ce caillot migre vers les poumons causant une embolie pulmonaire potentiellement fatale. Une douleur du mollet doit vous alerter et nécessite une consultation urgente avec votre médecin qui prescrira un écho-doppler afin de contrôler si vous avez une phlébite ou non. Afin de prévenir la phlébite il est conseillé de marcher régulièrement après l’opération et de bien s’hydrater.

• Re-rupture : Le résultat des chirurgies de reconstruction du LCA est généralement excellent. Toutefois sachez que ce ligament peut rompre également (de la même manière qu’il a déjà rompu une première fois).

Le genou désigne l’articulation entre le fémur et le tibia qui permet la flexion et l’extension de la jambe sur la cuisse lors de la marche.

Cette articulation supporte le poids du corps et doit être stable pour ne pas entraîner de chute. Cette stabilité est assurée par des ligaments latéraux et les ligaments croisés.

L’articulation du genou est constituée de l’extrémité inférieure du fémur (condyle fémoral) et de l’extrémité supérieure du tibia (plateau tibial).

La rotule est la 3° partie osseuse du genou. Elle est située à la partie antérieure du genou et coulisse avec la trochlée du fémur lors de la flexion et de l’extension.

Le muscle quadriceps avec la rotule permet d’étendre la jambe. Leur rôle est important lors de la marche car ils verrouillent le genou.

Les mouvements de cette articulation sont normalement possibles grâce à la présence de cartilage recouvrant les surfaces osseuses en contact.

Arthrose du genou :

Si ce cartilage est usé de façon importante, suite  au vieillissement naturel ou à une  déformation osseuse ancienne, les surfaces osseuses entrent en contact direct lors des mouvements.

Signes cliniques :

• Douleurs :
  • soit simplement à la marche ou à la reprise d’activités.
  • soit continuelles, avec apparition de douleurs nocturnes.
• Ces douleurs sont :
  • soit à la face intérieure du genou.
  • soit à la face externe, avec ou non douleurs à la partie antérieure.
• Perte de contrôle du genou (dérobements) lors de la marche ou des exercices physiques (instabilité́).
• Œdème du genou, avec parfois un aspect  très enflammé et l’apparition de liquide dans l’articulation.
• Boiterie (parfois utilisation de cannes nécessaire)
• Difficultés pour réaliser les activités quotidiennes (la pratique des escaliers limitée)
• Raideur du genou.

Traitement médical :

• Les médicaments antalgiques
• Les infiltrations intra-articulaires (notamment l’injection d’acide hyaluronique dite « visco-supplémentation »)

Lorsque ce traitement médical n’est plus efficace, il faut envisager une intervention chirurgicale.

Prothèse de genou :

Les prothèses de genou ont pour but de remplacer l’articulation du genou en cas d’arthrose (lorsque le cartilage a disparu)

On distingue ainsi plusieurs types de prothèses :

• Les prothèses unicompartimentales qui ne remplacent qu’un des deux compartiments du genou : fémoro-tibiaux interne ou externe.
• Les prothèses dites « totales » car elles remplacent les trois compartiments du genou.

Avant l’intervention :

Un bilan préopératoire est réaliser : Prise de sang, bilan cardiaque pulmonaire et dentaire.

Intervention :

L’incision cutanée entre 10  (Prothèse unicompartimentale) et 20 cm (Prothèse totale) est réalisée à la face antéro interne ou antéro externe du genou.

Le chirurgien va successivement préparer la partie inferieure du fémur et la partie supérieure du tibia en réalisant des coupes osseuses  pour permettre la mise en place des composants articulaires de la prothèse (fémorale et tibiale +/- rotule).

La fixation des implants prothétiques sur l’os peut être assurée :

• soit par un ciment chirurgicale.
• soit par repousse secondaire de l’os au contact de l’implant.

Le choix du mode de fixation est déterminé en fonction de plusieurs facteurs tels que l’âge, l’état osseux et les pathologies médicales du patient.

L’intervention dure entre 60 à 120 minutes, auquel s’ajoute  le temps d’anesthésie, et du passage en salle de réveil.

Complications :

Comme tout intervention, la mise en place d’une prothèse de genou comporte des risques :

Les complications per opératoires.

Elles sont exceptionnelles.

• Lésions de nerfs ou de vaisseaux sanguins
• Fracture osseuse
• Lésions tendineuses ou musculaires

Les complications précoces post opératoires

•  L’infection :

Complication redoutée car potentiellement grave.

C’est une complication peu fréquente, moins de 1%.

Toutes les précautions doivent être prises (respect des mesures d’asepsie, et bilan préopératoire visant à rechercher sur le patient un foyer infectieux afin de l’éradiquer avant l’intervention). Une infection peut survenir en cas de foyer infectieux (infection urinaire, dentaire, pulmonaire).

• La phlébite (Caillot sanguin).

Cette complication est potentiellement grave car elle peut évoluer en embolie pulmonaire.

La prévention se fait par les anticoagulants post opératoires.

• Un hématome
  • De petit volume, il est habituel et bénin
  • plus important, il peut correspondre à un saignement actif nécessitant parfois une ré intervention pour l’évacuer.
• L’algodystrophie

Rare mais complication pouvant entrainer une raideur, des douleurs ou un œdème ralentissant la récupération fonctionnelle.

Il s’agit d’un dérèglement du système nerveux végétatif autonome et dont les traitements sont peu efficaces.

L’algodystrophie peut durer plusieurs mois et disparaît spontanément.

• La raideur du genou

Elle peut survenir après toute intervention du genou. Des adhérences peuvent se créer dans l’articulation entrainant des défauts de mobilités. Les causes de cette raideur peuvent être multiples (douleurs postopératoires, hématome, infection, rééducation inadaptée, inflammation, algodystrophie)

Une mobilisation du genou sous anesthésie peut être nécessaire pour améliorer la mobilité et les douleurs.

Le but étant de faire céder les adhérences au plus tard quelques semaines après l’intervention.

Les complications à moyen et long terme

• L’infection tardive est très rare.

Le plus souvent secondaire à une infection du patient sur un foyer à distance de la prothèse de type abcès dentaire, infection urinaire, infection digestive, infection cutanée et autres. Il est donc important qu’un patient porteur d’une prothèse de genou soit traité lors de toute infection. Le traitement de ces infections tardives peut nécessiter une ré intervention pour changer la prothèse et une antibiothérapie longue pour obtenir la guérison.

• L’enraidissement secondaire est rare et de traitement difficile.
• Le descellement de la prothèse

Entraine des douleurs.

Le descellement moyen se fait vers 18 ans après l’intervention. Il peut imposer de réopérer pour changement de prothèse.

Suites post opératoires :

• L’hospitalisation dure généralement entre 2 à 7  jours après l’intervention selon les cas.
• La rééducation débute immédiatement après l’intervention. La rééducation peut se faire en centre de rééducation ou en libéral avec un retour à domicile. Elle sera poursuivie pendant environ 2 mois.
• La reprise de la marche, se fait dés le jour même puis le lendemain avec deux cannes.
• La reprise d’activités professionnelles dépend de chaque personne et de la nature du travail, généralement 4 à 10 mois.

Suivi :

La durée de vie des prothèses est maintenant en moyenne de 15 à 18 ans.

Une visite de contrôle, accompagnée  d’une radiographie du genou doit être réalisée à 3 mois, 6 mois ,1 an puis tous les 2 ans.