Un traumatisme important de l’articulation ou des micro-traumatismes répétés peuvent entrainer une usure puis une disparition du cartilage des surfaces articulaires de l’articulation. Le frottement os-os devient alors douloureux.

La douleur est sur l’articulation, souvent augmentée de volume. Des irradiations vers le muscle trapèze et le bras surviennent fréquemment. Les douleurs sont exacerbées la nuit en appui sur le coté atteint mais aussi dans les mouvements au dessus du plan de l’épaule et en adduction vers le coté opposé.

L’examen retrouve une douleur exquise à la palpation de l’articulation et aux mouvements d’adduction (manoeuvre d’enlacement).

Les radio de face et de profil et l’incidence acromio-claviculaire montrent un remaniement des extrémités osseuses avec géodes, épaississement des parties molles et ostéophyte inférieur.

L’IRM confirme le diagnostic et permet de rechercher une pathologie associée comme une lésion de la coiffe des rotateurs.

L’infiltration  de cortisone échoguidée constitue un test diagnostique et thérapeutique essentiel selon nous. Si la douleur disparait, ne serait ce quelques jours, le diagnostic d’arthrose acromio-claviculaire peut-être retenue et la chirurgie permettra d’obtenir le même résultat de façon durable.

Le traitement

Le traitement médical est tenté dans un premier temps et associe :

• antalgiques et anti-inflammatoire
• mise au repos et glaçage
• rééducation visant à modifier la posture et à corriger une fréquente attitude enroulée des épaules vers l’avant, à l’origine de contraintes en compression sur l’articulation A-C. Des manipulations A-C afin de retrouver une mobilité antéro-postérieure de la clavicule par rapport à l’acromion. Et bien sûr une physiothérapie antalgique.

En cas d’échec le traitement est chirurgical et s’effectue en ambulatoire (hospitalisation d’un jour). Une arthroscopie (introduction au travers de la peau d’une caméra) permet d’effectuer une résection d’environ 10mm de l’extrémité de la clavicule, ce qui supprime le frottement os-os et la douleur de façon définitive.

Une attelle antalgique est mise en place quelques jours puis la rééducation sera débutée. La reprise des activités  quotidiennes est autorisée d’emblée.

Le retour au travail, aux activités sportives est variable selon le niveau d’effort exigé et la rapidité de récupération.

Les résultats sont excellents dans la grande majorité des cas.

2. La calcification est un dépôt d’hydroxyapatite de type B, sous forme pâteuse ou crayeuse,  dans un ou plusieurs tendons de la coiffe, d’origine inconnue (pas de facteur favorisant type travail, traumatisme, alimentation, ostéoporose). L’évolution se fait selon un cycle connu et peut aboutir à l’évacuation spontanée du dépôt dans l’espace sous-acromial, entrainant une crise inflammatoire aigüe et habituellement une crise hyperalgique. Le plus souvent il s ‘agit de douleurs chroniques par distension des fibres tendineuses, inflammation, et de part son volume il peut provoquer un conflit tendons/acromion.Ces calcifications sont fréquentes dans la population, mais seules certaines personnes présentent des symptômes.

3. L’examen par le médecin permet de retrouver l’inflammation tendineuse, mais c’est la radiographie simple (qui est donc toujours nécessaire devant une douleur d’épaule: Face 3 rotations et Profil de coiffe) qui en montrant la calcification permet de faire le diagnostic.

Echographie, arthroscanner et IRM sont moins intéressants et ne visualisent pas toujours les calcifications.

4. Traitements : plusieurs méthodes peuvent être successivement utilisées:

1. antalgiques, anti-inflammatoire et rééducation pour éviter le frottement de la coiffe épaissie par la calcification sur l’acromion, constituent le premier traitement.
2. Une voire deux infiltrations en cas de crise inflammatoire importante (injection d’un produit anti-inflammatoire dérivé de la cortisone, sous échographie).
3. Dans certains cas des ondes de choc peuvent être réalisées(appareil posé sur l’épaule qui délivre des « secousses » qui favoriserait la fragmentation des calcifications). La tolérance est variable.
4. La ponction aspiration sous échographie en cas de calcification « molle » et terminée par une infiltration, peut éliminer la calcification.
5. Si la douleur persiste alors que la calcification est toujours présente ou a quasi disparue, malgré les traitements précédents, la chirurgie est possible. Les tests cliniques de conflit doivent être positifs et l’épaule souple. Une arthroscopie (caméra miniature introduite au travers de la peau) sous anesthésie du bras (anesthésie loco-régionale) ou générale, permet l’ablation de la calcification sans ouvrir l’épaule, en incisant superficiellement le tendon.
   

   
   Une suture tendineuse est parfois nécessaire si une incision plus importante du tendon a été réalisée. Nettoyage de l’espace sous-acromial et acromioplastie complètent le plus souvent le geste. L’hospitalisation est ambulatoire (1 jour). Une écharpe et des antalgiques sont instaurés quelques jours, puis le patient peut réutiliser son bras. La douleur disparait progressivement en 2 à 3 mois, délai nécessaire à la cicatrisation tendineuse et à la disparition des résidus calciques inévitables aprés l’intervention.

Une capsulite rétractile est possible aprés l’intervention et retardera de quelques mois la récupération.

Elle correspond à une rétraction inflammatoire de la capsule articulaire, enveloppe naturelle de toute articulation. On parle souvent d’« épaule gelée »

Son origine est controversée. Elle peut correspondre à une réaction de défense de l’épaule à une douleur quelqu’en soit l’origine (traumatisme, intervention chirurgicale sur le membre supérieur, lésion de la coiffe des rotateurs…) mais aussi à une immobilisation excessive de l’épaule par écharpe. Elle peut également être satellite d’une maladie régionale (par exemple pulmonaire, cardiaque ou mammaire). Le plus souvent aucune cause n’est retrouvée, à l’exception bien souvent d’un terrain anxieux.

Lorsque la capsulite fait suite à une intervention chirurgicale, celle-ci va ralentir l’évolution mais ne compromettra en rien le résultat de celle-ci.

Elle se traduit par l’apparition d’une douleur importante, vite accompagnée d’un enraidissement de l’épaule. Au stade suivant la douleur disparait mais l’enraidissement est maximal. Celui-ci va rétrocéder progressivement jusqu’à la guérison complète dans la plupart des cas, mais l’évolution est longue pouvant atteindre 12 à 18 mois. Il n’y a pas de risque de récidive mais l’autre épaule peut être concernée un jour ou l’autre.

Le diagnostic se fait à l’examen du patient devant une diminution de l’ensemble des amplitudes articulaires.

Une radiographie est indispensable afin d’éliminer une autre cause d’épaule douloureuse (calcification, tumeur…). D’autres examens peuvent être prescrit lorsque qu’une cause particulière est suspectée.

Le traitement repose avant tout sur une rééducation au long cours, avec mobilisation par le kinésithérapeute en allant légèrement au delà du seuil algique. La récupération est capricieuse avec des phases en plateau et des gains soudains. Un traitement antalgique et parfois anxiolytique ou antidépresseur est souvent associé. Aucune immobilisation ne doit être prescrite et il faut continuer à utiliser son épaule dans la vie courante, dans les limites de la douleur bien évidemment. Une infiltration de cortisone sous échographie apporte souvent un soulagement appréciable au stade initial douloureux.

D’autres traitements ont été proposé:

• la prise de calcitonine, actuellement abandonné en raison d’un rapport bénéfice-risque défavorable
• la distension capsulaire par injection intra-articulaire sous pression
• la mobilisation sous anesthésie et arthroscopie pour libérer la capsule, comporte un taux de complications et de récidives important.

La clavicule est fixée à l’épaule par un puissant appareil ligamentaire.

Elle constitue un véritable arc boutant qui guide le membre supérieur.

Une chute sur le moignon de l’épaule ou le bras,  peut causer une fracture de la clavicule, d’autant que cet os est situé juste sous la peau.

Très fréquente, la fracture intéresse le plus souvent le tiers moyen, beaucoup plus rarement le tiers latéral.

90% des fractures sont traitées par simple immobilisation : écharpe contre-écharpe ou anneaux de clavicule  pour 4 semaines, même si parfois le déplacement semble important.

En effet un hématome important englobant les 2 extrémités va se constituer et faire le lit d’un cal osseux. Radiologiquement la consolidation complète est toujours longue à apparaitre. La reprise des activités à risque de chute se fera au delà du 3° mois. La seule séquelle habituelle est une « bosse » sous-cutanée qui correspond au cal.

 Dans certains cas un traitement chirurgical est possible :

• fracture du tiers distal déplacée traitée par broche et cerclage
• au niveau du tiers moyen une plaque vissée est mise en place au prix d’une cicatrice assez longue puisqu’elle suit le bord antérieur de la clavicule. Dans les fractures du tiers moyen les fractures chirurgicales sont plutôt:
  • les fractures avec chevauchement de plus de 2 cms
  • les fractures à angulation sévère
  • les fractures avec un nombre important de fragments déplacés
  • la saillie sous-cutané d’un fragment osseux
  • des complications associées

Le traitement chirurgical reste une option dans tous les cas car il permet une restitution anatomique de la clavicule, une reprise plus rapide des activités et une diminution des douleurs par fixation des fragments.

Des complications chirurgicales restent possibles : infection, absence de consolidation (pseudarthrose).

La pseudarthrose survient dans 1 à 15%. Le tabagisme, la fracture ouverte augmentent le risque. Le traitement chirurgical s’impose alors associant plaque et greffe osseuse prélevée au niveau du bassin. 

Il peut s’agir d’une chute sur le moignon de l’épaule ou sur la main le traumatisme se propageant alors tout le long du membre supérieur.

L’extrémité supérieure de l’humérus comporte une sphère recouvert de cartilage, la tête humérale à proprement parlé, avec deux reliefs osseux, en dehors le trochiter (insertion des tendons supra et infra-épineux), en avant le trochin (insertion du tendon sub-scapulaire).

Le patient se présente habituellement soutenant le membre blessé avec le membre sain (attitude des traumatisés du membre supérieur.

Le médecin va rechercher par l’examen une complication , en particulier une lésion du nerf circonflexe qui se traduit par une insensibilité du moignon de l’épaule.

La radiographie standard, souvent complétée par un scanner, va permettre le bilan et donc le choix du traitement adapté :

• fracture peu ou pas déplacée: traitement par écharpe contre-écharpe 45 jours avec contrôles radiographiques réguliers à la recherche d’un déplacement secondaire. La kiné douce est débutée le plus souvent à la 3° semaine pour être élargie à l’ablation de l’écharpe. La rééducation doit être souvent poursuivie plusieurs mois et des séquelles restent possibles.
• fracture déplacée ;
• fracture du trochiter isolée, complication fréquente des luxations de l’épaule. Au delà d’un déplacement de 5 à 10mm la chirurgie s’impose: vissage et/ou ancres à ciel ouvert ou par arthroscopie
• fracture du trochin isolée, essentiellement dans les luxations postérieures survenant volontiers lors des crises convulsives. Elle correspond à une désinsertion du tendon sous-scapulaire et nécessite un traitement chirurgical par vissage.
• fracture du col chirurgical. La chirurgie par embrochage fasciculé à partir du coude ou par embrochage direct trans-deltoïdien. Parfois un abord direct de la fracture avec mise en place d’une plaque vissée ou d’un clou sera préféré
• fracture de la tête et des tubérosités (fracture céphalo-tubérositaire)

Le risque principal à terme est que la tête humérale ne reçoive plus de sang et se « ramollisse » (nécrose). Le traitement se fera chez le sujet jeune par clou ou plaque vissée. Chez les patients âgés, la qualité osseuse est moindre et la fixation est aléatoire, la mise en place d’une prothèse humérale est souvent préférée. Le résultat est plus modeste que pour les prothèses mises en place pour arthrose et dépend de la bonne consolidation des tubérosités.

C’est pour cela qu’actuellement la prothèse inversée est bien souvent préférée, car le résultat est indépendant de la consolidation des tubérosités.

Il innerve deux muscles importants de le coiffe des rotateurs supra et infra-épineux qu’il atteint en passant autour de l’omoplate par un premier tunnel (échancrure coracoïdienne) puis par un second (épine de l’omoplate).

A chacun de ces tunnels le nerf peut-être comprimé.

La compression à l’échancrure coracoïdienne est la plus fréquente et entraîne une souffrance du supra et de l’infra-épineux. On retrouve bien souvent un contexte d’hyper utilisation du membre supérieur chez le sportif (tennis, volley, lanceurs, …).

La compression à l’épine est plus rare et entraîne une souffrance isolée de l’infra-épineux. Cette dernière est souvent dû à un kyste spino-glénoidien développé en arrière de l’articulation sous le pilier de la scapula et le plus souvent associé à une lésion du bourrelet postérieur. Le nerf peut également être lésé lors des fractures de l’omoplate, de la clavicule ou les luxations.

Le patient est le plus souvent un jeune sportif qui consulte pour une douleur postérieure profonde avec faiblesse et fonte musculaire du supra et/ou de l’infra-épineux.

L’électromyogramme (EMG) et IRM sont indispensables. Cette dernière recherchera une amyotrophie neurogène et un kyste postérieur.

Un traitement médical avec rééducation est possible.

En cas d’échec ou de signes de gravité la chirurgie s’impose

libération du nerf à l’échancrure coracoidienne le plus souvent

En cas de kyste spino-glénoidien une ponction sous scanner est possible ou une exérèse, le plus souvent, par arthroscopie. Aucune immobilisation n’est nécessaire. La récupération de la force peut par contre nécessiter plusieurs mois en cas d’atrophie musculaire pré-opératoire importante.

Le grand pectoral est un muscle large qui s’insère sur la clavicule d’une part, sur le sternum et les côtes d’autre part. Il se termine sur l’humérus sur la partie externe de la gouttière bicipitale où chemine le tendon du long biceps. Il est adducteur c’est à dire qu’il ramène le bras contre le thorax.

La rupture se produit classiquement chez le culturiste et le rugbyman, bras en position extrême de rétropulsion abduction contre résistance.

La douleur est brutale avec constitution rapide d’un hématome. Le corps musculaire est tuméfié alors qu’un creux apparait au niveau de l’humérus.

L’échographie ou l’IRM en urgence confirme le diagnostic.

Le traitement chirurgical rapide s’impose. Une réinsertion osseuse à l’aide d’ancres métalliques positionnées dans l’os s’impose. Dans les cas vus tardivement une greffe tendineuse peut-être nécessaire.

L’immobilisation post-opératoire coude au corps est de 6S. La reprise du sport se fait entre le 4° et le 6° mois.

1. Elle consiste à introduire, au travers de la peau par une incision de 5 mm, un tube de faible diamètre dont l’extrémité comporte une caméra miniaturisée qui permet d’explorer l’intérieur d’une articulation. Une ou deux autres incisions identiques permettent d’introduire un instrument pour, par exemple, enlever un morceau de cartilage abîmé ou suturer des tendons rompus.

2. Cette technique a pour avantage majeur de respecter le muscle deltoide, véritable moteur de l’épaule, et l’ensemble des structures anatomiques de cette articulation. On parle de technique micro-invasive, pour insister sur le respect des éléments sains, que l’on est obligé d’ouvrir bien souvent par une technique conventionnelle (on parle de chirurgie à ciel ouvert) pour atteindre la lésion à réparer. Cette technique a révolutionné la chirurgie de l’épaule et a simplifié les suites des interventions sur cette articulation.
Elle doit donc être privilégié dans la majorité des cas. Elle nécessite par contre un opérateur rodé et entraîné à sa pratique.

3. La plupart des pathologies sont accessibles à cette technique :

• l’ablation de calcifications au niveau des tendons de l’épaule ;
• le traitement des lésions de la coiffe des rotateurs: amincissement de l’acromion (acromioplastie) pour diminuer son «effet abrasif» sur les tendons de la coiffe, éventuellement réparation de ces derniers, parfois section ou fixation d’un tendon du biceps dégénératif et douloureux (ténotomie ou ténodèse du long biceps) ;
• le traitement de certaines luxations récidivantes d’épaule, par réinsertion des ligaments «déchirés» (Bankart) ;
• enfin le traitement des lésions du bourrelet (équivalent du ménisque du genou), apanage du sportif (rugby, sport de lancer) SLAP lésions.

L’arthrose correspond à la disparition du cartilage, d’origine inconnue le plus souvent. Les 2 surfaces osseuses se retrouvent directement en contact et frotte l’une sur l’autre. Or l’os, contrairement au cartilage, est richement innervé et la douleur apparait.

Rarement une cause est retrouvée : traumatisme, nécrose de tête humérale.

Signes

Douleurs souvent très importantes, craquements et blocages de l’articulation dus aux irrégularités des surfaces osseuses. Une limitation des amplitudes, en particulier en élévation et en rotation externe, en résulte.

La radiographie standard montre un pincement de l’interligne articulaire, un ostéophyte inférieur au niveau de la tête humérale (« bec de perroquet »), mais elle peut-être normale au stade initial

L’arthroscanner est indispensable et permet un bilan précis :

• importance de l’usure osseuse,
• orientation des pièces osseuses et état du stock osseux en vue d’une éventuelle implantation de prothèse
• état de la coiffe des rotateurs et trophicité des muscles de la coiffe permettant de distinguer 2 types d’omarthroses:
• l’omarthrose à coiffe continente ou centrée, cas le plus favorable permettant la mise en place d’une prothèse reproduisant l’anatomie normale (prothèse anatomique).

• l’omarthrose à coiffe déficiente pouvant aller jusqu’à l’excentration (ascencion de la la tête qui n’est plus tenu par la coiffe des rotateurs). La mise en place d’une prothèse inversée, fonctionnant sans coiffe, est alors nécessaire avec des résultats fonctionnels un peu moins bons.

L’IRM est également possible mais montre moins bien les lésions cartilagineuses.

Traitement:

Au stade initial :

• anti-inflammatoires et antalgiques sont efficaces.
• Rééducation douce pour maintien des amplitudes libres
• infiltration de cortisone sous échographie d’effet antalgique.
• injections d’acide hyaluronique ou viscosupplémentation sous guidage, peuvent là encore soulager transitoirement.

Si le traitement médical est insuffisant, il devient chirurgical, c’est le remplacement d’une ou des deux surfaces articulaires.

Chaque fois que la qualité osseuse le permettra on mettra en place une prothèse sans tige de dernière génération qui comporte plusieurs avantages: intervention moins invasive donc suites plus simples, moins de matériel implanté donc vraisemblablement un risque septique moindre, si une ré-intervention est nécessaire plusieurs années après elle sera plus facile.

Deux catégories de prothèse existent:

1. la prothèse anatomique avec remplacement de la tête humérale par une sphère en alliage, le plus souvent chrome-cobalt) qui est le plus souvent impacté dans l’os; mais aussi généralement remplacement de la glène par un plateau en polyéthylène habituellement fixé à l’os par du ciment acrylique. Cette prothèse est actionnée par les tendons de la coiffe des rotateurs du patient avec restitution d’une force et d’une mobilité sub-normale, enfin une indolence complète.
2. la prothèse inversée où la sphère métallique est fixée, habituellement par vissage, à la glène alors qu’une cupule en polyéthylène est impactée dans l’humérus. Cette prothèse est utilisée en cas de déficience de la coiffe car elle fonctionne sans coiffe des rotateurs. Force et mobilité sont donc moins bons qu’avec une prothèse anatomique, mais permettent de réaliser la majorité des actes de la vie courante. L’indolence là encore est totale.

• Un bilan pré-opératoire à la recherche d’une infection quiescente sera prescrit (bilan sanguin,  dentaire, examen des urines) ainsi qu’une consultation avec le cardiologue et l’anesthésiste.
• L’intervention est relativement rapide (habituellement moins d’une heure) et peu hémorragique. L’anesthésie associe anesthésie locale par injection au niveau du plexus assurant une antalgie complète au réveil, et une anesthésie générale.

Elle nécessite 48 heures d’hospitalisation. La kinésithérapie libérale est ensuite débutée. Une écharpe est conservée 2 à 3 semaines. La rééducation libérale, précédée ou pas d’un court séjour en centre de rééducation, dure environ 2 mois. Au départ la rééducation de la rotation externe sera douce en raison de la suture du tendon sous-scapulaire nécessaire à la mise en place de la prothèse.

• Les résultats sont bons et excellents dans plus de 80% des cas à plus de 10 ans de recul.

Des complications restent possibles :

• Infection qui peut nécessiter outre un traitement antibiotique au long cours, une geste chirurgical allant du lavage à la dépose de l’implant avec repose secondaire.
• Usure de la prothèse
• Luxation, rare mais toujours possible
• Fracture sous la prothèse à l’occasion d’une chute
• Complications neurologiques à type de paralysie, habituellement de régression spontanée.

Omarthrose et prothèse inversée

Un tendon de la coiffe des rotateurs rompu ne pourra cicatriser. La rupture va croître par rétraction du tendon, et sur-utilisation des tendons adjacents qui vont ensuite souffrir et se romprent en cascade.

Au final, les tendons de la coiffe des rotateurs seront rétractés, au niveau de la glène, et la tête humérale n’étant plus recouverte par ces tendons, débutera une ascension lente et progressive vers l’acromion.

Cette ascension dite excentration est entretenue par le muscle puissant deltoïde. Pendant cette excentration lente, un cisaillement cartilagineux entre la tête humérale et la glène entrainera au final une arthrose.

Cette omarthrose excentrée sera l’ultime évolution des ruptures de coiffe des rotateurs non traitées.

Symptômes :

La douleur est présente ainsi que l’impotence fonctionnelle avec une impossibilité active d’élévation : le membre atteint devant être mobilisé par le  membre sain opposé. Cet épisode d’impotence totale sera d’apparition soit progressive soit brutale à la suite d’une chute ou d’un effort.

Diagnostic :

L’examen clinique oriente, mais le bilan radiographie simple habituellement suffit à objectiver l’ascension de la tête humérale sous l’acromion et confirmer l’omarthrose excentrée.

Radiographies d’omarthroses excentrées avec usure de l ‘acromion, déformation voire fragmentation de ceui-ci: on note le décalage articulaire important par ascencion de la tête humérale.

Un Arthro-scanner ou une IRM pourront compléter le bilan afin d’avoir un aperçu précis des usures osseuses, du stock osseux huméral mais surtout au niveau de la glène.

IRM et scanner qui montrent le décalage dit excentration supérieure de la tête humérale sous l’acromion et la disparition des tendons de la coiffe.

Prise en charge :

• En première intention, un traitement antalgique, anti-inflammatoire et une rééducation de récupération fonctionnelle est prescrite.

Cette kinésithérapie devra permettre une préservation des amplitudes, un glissement adéquat de la scapula (omoplate) sur le grill costal, une dynamisation musculaire du deltoïde, bras au zénith.

Habituellement ce traitement suffira à rendre le bras de nouveau fonctionnel. Parfois un entretien au long cour sera  nécessaire.

• Une infiltration de corticoïde pourra aider à passer le cap d’une crise douloureuse.
• En cas d’échec, devant une douleur rebelle isolée sur mobilité articulaire préservée, une arthroscopie afin de « nettoyer » les différents espaces inflammatoires de l’épaule pourra être indiquée : par deux petites incisions de 5mm, sous anesthésie locorégionale, une caméra sera introduite ainsi que des instruments. Le geste chirurgical dure 20 minutes en hospitalisation courte. Une attelle de repos pour 15 jours est placée mais une reprise de gestes simples quotidiens sont débutés. Une kinésithérapie immédiate est instituée. La récupération est totale en 3 mois.

Le Remplacement Prothétique :

Les conditions préalables sont les mêmes que lors de la mise en place d’une prothèse anatomique.

L’implant par contre est totalement différent dans sa conception et dans son mécanisme. Il s’agit d’un implant huméral avec ou sans tige qui sera non pas sphérique comme la tête humérale mais concave permettant de recevoir l’implant de glène qui sera quant à lui sphérique. Mécaniquement le centre de rotation est abaissé et médialisé, augmentant efficacement l’action du deltoïde pour l’élévation du bras.

Celui-ci sera fixé à la glène après avivement osseux par l’intermédiaire d’une base vissée et ensuite solidarisée. La prothèse est alors dite inversée.

Contrôle radiographique de prothèses inversées avec tige humérale ou sans tige,  la sphère glénoïdienne est fixée sur une plateforme vissée.

Son mode de fonctionnement se fera non pas cette fois par le jeu des tendons de la coiffe des rotateurs qui sont ici absents, mais par l’action du muscle deltoïde qui agira utilement grâce à la réduction de l’excentration de la tête huméral due à la forme de l’implant.

L’intervention est du même type que pour la prothèse anatomique, et l’immobilisation sera maintenue seulement pour 3 à 4 semaines. La gestuelle quotidienne sera reprise rapidement ainsi que la rééducation.

L’indication de prothèse inversée est posée surtout pour les patients de plus de 70 ans, afin de retrouver une autonomie complète du bras sans douleurs.

Les problèmes dans notre expérience :

Une infection peut survenir sur la prothèse soit rapidement soit tardivement parfois après plusieurs années.

Les causes en sont différentes mais il est souvent nécessaire de changer la prothèse afin de traiter l’infection. Une prothèse peut s’user par sur-utilisation, mais aussi se desceller.

Une prothèse peut s’excentrer ou se luxer:

• S’excentrer par rupture secondaire des tendons de la coiffe des rotateurs en cas de mise en place d’une prothèse anatomique.
• Se luxer dans le cas de prothèses inversées, en cause un problème de paralysie du deltoïde, un mauvais placement peropératoire.

2. Les prothèses d’épaule ont évoluées et les modèles les plus récents permettent de restituer fidèlement l’anatomie propre à chacun d’entre nous, et d’obtenir un résultat bien supérieur (prothèse dite de dernière génération ou modulaire).

Il existe 2 catégories de prothèses d’épaule:

1. Les prothèses anatomiques qui permettent actuellement, avec les modèles les plus récents dits modulaires, de reproduire fidèlement l’anatomie propre du patient mais qui ne sont utilisables qu’à condition que la coiffe des rotateurs soit de bonne qualité. La tendance actuelle est d’utiliser des implants sans tige humérale afin de respecter au mieux le stock osseux
   
2. Les prothèses inversées, où la surface convexe est cette fois mise en place au niveau de l’omoplate, et qui fonctionnent même en l’absence de coiffe. Là encore la mise en place de prothèses sans tige est privilégiée chaque fois que possible.
   

3. Ces prothèses sont utilisées dans les destructions de l’articulation de l’épaule d’origine diverse:

• usure primitive du cartilage: arthrose dite «centrée» car à coiffe intacte ;
  
• usure du cartilage secondaire à une rupture de coiffe, on parle d’omarthrose excentrée ;
• destruction de l’articulation d’origine inflammatoire, c’est le cas de la polyarthrite rhumatoïde où l’atteinte de l’épaule est fréquente ;
• destruction de l’articulation succédant à une fracture ;
• destruction de la tête humérale par défaut d’apports sanguin (nécrose).

4. L’effet sur la douleur est toujours spectaculaire, transformant la vie quotidienne de patients qui souffrent souvent depuis de longues années.

Le résultat sur la mobilité est dépendant de l’état des tendons qui assurent la mobilité de l’épaule (tendons de la coiffe des rotateurs). Il est donc essentiel de réaliser avant l’intervention un ou plusieurs examens (IRM, arthroscanner) permettant d’apprécier ces tendons, afin de pouvoir prévoir le résultat escompté. Lorsque ces tendons sont intacts, la récupération d’une épaule normale est habituelle. Lorsque ces tendons sont lésés ou dans le cas des fractures, le résultat sur la mobilité est plus modeste. Il s’agit toutefois de cas où aucune autre solution, plus satisfaisante, n’existe à ce jour.

5. Les suites de l’intervention sont marqués par le port d’une écharpe durant 2 à 3 semaines selon le modèle de prothèse mise en place. La rééducation est débutée immédiatement sauf dans les fractures où la consolidation osseuse doit être acquise. Une hospitalisation d’une dizaine de jours est nécessaire, suivie, au mieux, d’un séjour en centre de rééducation. La rééducation dure en moyenne 3 mois.

Les complications possibles sont nombreuses, très proches de celle que l’on rencontre pour les prothèses de hanche et de genou, mais restent rares en pratique:

• l’infection qui nécessite un traitement antibiotique, parfois le nettoyage de l’articulation et dans les cas les plus graves, l’ablation de la prothèse ;
• un descellement, par dégradation de la fixation de la prothèse à l’os, pouvant donner des douleurs et obligeant à changer la prothèse ;
• une luxation.