Les lésions méniscales
Les ménisques jouent un rôle majeur dans le fonctionnement de l’articulation du genou. Il y en a deux dans un genou (le ménisque interne et le ménisque externe). Leur rôle principal consiste à redistribuer les forces au sein de l’articulation, permettant de diminuer les contraintes exercées sur le cartilage. Ils ont également un rôle dans la stabilisation du genou, sa lubrification et la proprioception. La méniscectomie partielle (retrait d’une partie du ménisque) est la chirurgie la plus fréquemment réalisée en orthopédie dans le monde. Toutefois, avec l’évolution des connaissances les chirurgies méniscales ont maintenant pour objectives d’être le plus conservatrices possible.
En effet, le capital méniscal du patient conditionne en partie l’évolution vers l’arthrose de son genou. Cela veut dire que votre chirurgie s’évertuera à trouver pour vous la solution la moins aggressive possible permettant de respecter au maximum votre capital méniscal.
Les indications opératoires doivent être menées à la lumière des données actuelles de la science. En effet, en l’absence de symptômes méniscaux francs et dans un contexte de ménisque dégénératif, il faut savoir que le traitement médical n’est pas inférieur au traitement chirurgical à court et long terme. En revanche, pour les patients en échec de traitement médical ou rééducatif et en présence de symptômes mécaniques francs en rapport avec une lésion instable du ménisque, la méniscectomie est une option à considérer afin de diminuer les douleurs de genou et améliorer les scores fonctionnels.
Deux types de lésions méniscales sont généralement prises en charge: les lésions dégénératives et les lésions traumatiques.
- les lesions dégénératives
Elles surviennent chez les sujets de plus de 40 ans en général. Elles consistent en des lésions d’usure et rentrent généralement dans un cadre plus global d’état pré arthrosique du genou. C’est à dire que le genou commence à montrer des signes de dégénérescence (lésions méniscales, cartilagineuses débutantes). Cela se traduit par des douleurs d’apparition progressive survenant principalement lors des efforts de flexion (squat, montée ou descente des escaliers, sport…) pouvant être associées à des sensations de claquement ou de blocage. La douleur est généralement évolutive et épisodique localisée à un endroit bien précis du genou (généralement au niveau du compartiment fémoro-tibial interne).
Afin d’explorer ces lésions des examens d’imagerie sont nécessaires. En premier lieu une radiographie du genou permettra de juger du niveau d’usure de l’articulation et une IRM pourra être réalisée afin de caractériser la lésion méniscale mais également établir le statut cartilagineux du genou.
Ces lésions doivent bénéficier d’un traitement médical premier, un traitement chirurgical ne sera envisagé qu’en cas d’échec du traitement médical bien conduit pour une durée minimum de 6 mois. En effet, les douleurs ne sont pas forcément liées à la lésion méniscale mais peuvent être rapportées à des lésions associée en rapport avec la dégradation progressive des surfaces de contact au sein du genou. Le traitement médical comprend les mesures d’hygiène du genou, la perte de poids, la prise d’anti-inflammatoires lors des phases douloureuses et una adaptation de son activité physique.
En cas d’échec du traitement médical, une chirurgie peut être réalisée, celle-ci consiste alors à réaliser une méniscectomie la plus conservatrice possible, retirant uniquement la zone lésée. Les résultats de ces chirurgies sont généralement bons et le patients mettent en moyenne 3 mois avant de reprendre leur sport sans gêne.
Ménisque sain
Certaines lésions nécessitent toutefois une prise en charge plus rapide, c’est le cas des lésions dégénératives dîtes instables. En effet, lors des mouvements de flexion des forces de compression et de cisaillement s’appliquent sur le ménisque déjà fragilisé résultant en une lésion « instable » libérant un fragment méniscal qui va provoquer des douleurs. Ces lésions génèrent des sensations de blocage, d’accrochage et rendent les flexion difficiles. Souvent la lésion est d’apparition aigue sur un contexte de douleurs chroniques. On parle de languette méniscale (cf video) bien que d’autres types de lésions peuvent également se rencontrer et justifier d’une chirurgie. La chirurgie réalisée dépendra de l’âge et du type de lésion mais une une suture sera toujours réalisée en priorité à moins que la lésion ne s’y prête pas.
Languette méniscale
2. Lésion méniscale traumatique
Pouvant survenir sur un genou stable ou instable (associée à une rupture du ligament croisé antérieur) ces lésions ont un rôle important sur l’évolution au long terme de votre genou. En effet, elles sont retrouvées principalement chez le sujet jeune et sportif qui va solliciter son genou sur des sports pivot (surf, tennis, handball..) ou contact. Les structures méniscales doivent être préservées chez ces patients demandeurs de reprise sportive au risque de développer une arthrose précoce. Par ailleurs, quand cette lésion intervient sur un genou instable, la réparation méniscale permet diminuer les risques d’échec de la chirurgie (plus faible taux de re rupture de greffe). Les lésions traumatiques sont généralement verticales à l’opposé des lésions dégénératives qui sont horizontales. Le traitement premier consiste à suturer la lésion par des ancres (après avivement) afin de rapprocher les berges et favoriser la cicatrisation. Le taux de succès de ces sutures est d’environ 80 à 85% des cas et dépend de facteurs intrinsèques (type de lésion, âge du patient, alignement des membres inférieurs, lésion associées..) et extrinsèques (délai traumatisme – chirurgie).
La lésion peut être verticale et ne concerner qu’une partie du ménisque (segment postérieur par exemple) ou alors impliquer l’ensemble du ménisque et se luxer dans l’échancrure, on parle alors d’anse de seau méniscale. Ces lésions entrainent un défaut d’extension et des douleurs importantes, leur prise en charge doit être réalisée en semi-urgence afin de soulager les douleurs du patient mais également augmenter les chances de réussite de la suture de ce ménisque.
Lésion verticale du ménisque externe
Lésion méniscale en anse de seau (le ménsique est luxé à l’intérieur du genou et empêche l’extension complète du genou)
La suture méniscale consiste à introduire deux ancres reliées par un système de noeud coulissant auto-bloquant permettant de mettre au contact les deux berges de la lésion. Ce geste est assez rapide et permet de préserver le capital méniscal. Il dépend bien sur de l’étendue de la lésion, de sa localisation et de son type.
La suture méniscale est un geste chirurgical rapide mais qui peut modifier les suites opératoires. En effet, en cas de suture votre chirurgien pourra décider de retarder la reprise de l’appui jusqu’à 45 jours après l’opération. Il peut également modifier le protocole de kinésithérapie en n’autorisant pas de flexion supérieure à 90° pendant un certain temps. Enfin, la reprise des activités sportives sera également conditionnée par ce geste opératoire. Afin de se donner un maximum de chance de réussite, les activités sportives pivot seront prohibées pour une durée de 4 à 6 mois.
.3 Autre types de lésions
Les lésions méniscales peuvent être complexes et les tableaux peuvent varier associant une composante dégénérative à des lésions traumatiques. Votre chirurgien vous donnera la meilleure conduite à tenir dans ce contexte en gardant à l’esprit que la préservation du capital méniscal reste la priorité de toute chirurgie. Une entité particulière concerne les lésions des racines méniscales. Celles-ci sont fréquentes et nécessitent d’être réparées. La racine méniscale externe est souvent impliquée lors des lésions du ligament croisé antérieur (crush lésion) et la racine méniscale médiale lors des lésions dégénératives. Les deux obéissent à des règles biomécaniques différentes mais il faut avoir à l’esprit qu’une lésion complète d’une racine méniscale équivaut à une méniscetomie dîte fonctionnelle (cf vidéo).
Réparation des racines méniscales:
https://www.youtube.com/watch?v=Hv3qCNvcTvo&t=14s
Ces lésions sont réparées à l’aide d’une technique trans osseuse (cf lien) qui va permettre de re créer le rôle biomécanique du ménisque au sein de l’articulation du genou. Après ce genre de procédures, l’appui ne sera pas autorisé pour une durée de 45 jours minimum et la flexion limitée à 90°.
Comme vous l’avez vu, les lésions méniscales sont une problématique importante de la chirurgie du genou du fait du rôle prépondérant des ménisques dans l’articulation du genou. Cette structure noble doit être conservée dans la limite des possibilités afin de ne pas compromettre l’avenir du genou des patients.