1. Anatomie
La coiffe des rotateurs (CDR) est formée de 4 tendons qui recouvrent la tête de l’humérus. En avant se situe le sub-scapulaire (SS).
En arrière et de haut en bas, le supra-épineux (SE), l’infra-épineux (IE), le petit rond ou terres minor (TM).
On peut y adjoindre le tendon de la longue portion du biceps (LB).
Le deltoide est un muscle large qui recouvre la coiffe et détermine le relief de l’épaule.
Ils assurent l’élévation et la rotation du bras. Ils maintiennent la tête humérale centrée en face de la glène de l’omoplate.
2. Les lésions de la coiffe.
Elles peuvent aller de la simple inflammation (tendinopathie non perforative ou tendinite) à la perforation (tendinopathie perforative partielle ou totale, ou rupture) d’un ou plusieurs tendons.
Plusieurs causes sont souvent intriquées:
- Vieillissement tendineux, les tendons perdent en efficacité et la tête humérale a tendance à s’ascensionner ;
- frottement à la face inférieure de l’acromion, surtout si celui-ci est constitutionnellement courbe, en particulier lors des mouvements répétitifs mains au dessus du plan des épaules. On parle de conflit sous-acromial.
- Traumatismes ;
- le tabagisme diminue également l’oxygénation des tissus.
3. Les symptômes
Les symptômes suivants sont plus ou moins associés :
- Douleurs, en particulier bras en l’air, lors des rotations (par exemple lors de l’attache du soutien gorge chez la femme) ou lors de la descente du bras avec sensation d’accrochage. La douleur est souvent aggravée en position couchée prolongée et en particulier la nuit. Une irradiation ascendante vers le rachis cervical ou descendante vers les doigts est possible.
- Une faiblesse voire une incapacité complète à lever le bras.
4. L’examen par le médecin
L’examen par le médecin en réalisant quelques tests simples, permet de confirmer le diagnostic et en particulier d’éliminer une rétraction de la capsule (poche délimitant l’articulation) appelée capsulite (« épaule gelée »). Il permet également de suspecter le ou les tendons atteints.
5. Les examens d’imagerie
Ils sont indispensables:
-Des radios simples sont nécessaires pour éliminer une cause osseuse à la douleur, ainsi qu’une arthrose possible dans les lésions de coiffe aux stades évolués 
-L’échographie est un moyen simple de confirmer le diagnostic, mais est insuffisant pour apprécier les lésions et savoir si une chirurgie est nécessaire.
-Un arthroscanner ou une arthroIRM ou une IRM sont indispensables pour votre consultation avec le chirurgien. En effet seul l’un de ces examens permettra de faire un bilan précis des lésions: nombre et type des lésions tendineuses, état des muscles commandant les tendons et dont l’atrophie, qui s’installe peu à peu après la rupture, peut contre-indiquer une chirurgie.
L’arthroscanner et l’arthroIRM consiste à réaliser des images après injection d’un produit dans l’articulation de l’épaule.
L’IRM ou l’arthroIRM permettent de plus de diagnostiquer les lésions débutantes sans ruptures. Mais le délai d’obtention de l’examen est long et il n’est pas réalisable chez la personne claustrophobe ou porteuse d’un implant métallique 
Les lésions peuvent-être :
- partielles, atteignant une partie seulement du tendon (superficielle, profonde ou intra-tendineuse). A ce stade une cicatrisation est parfois possible.
- complètes intéressant toute l’épaisseur du tendon et plus ou moins étendues allant de la fissure à la rupture de tout le tendon avec progressivement rétraction de celui-ci. Ces atteintes ne peuvent cicatriser et vont inéluctablement s’aggraver dans le temps, avec peu à peu atrophie musculaire. La réparation chirurgicale, lorsqu’elle possible, rompt ce cercle vicieux et permet de conserver un capital tendineux satisfaisant.
6. Le traitement.
-Médical est le plus souvent palliatif et comporte plusieurs volets:
-antalgiques et/ou infiltrations de cortisone, dont l’effet est purement symptomatique; l’infiltration est surtout utile en cas de douleur importante afin de faciliter la rééducation; leur répétition est nocive pour le tissu tendineux et elles ne doivent pas être utilisées à titre isolé.
-rééducation selon le protocole CGE (Concept Global d’Epaule) qui comporte des séances au cabinet du kinésithérapeute et des exercices d’autorééducation. La suppression des gestes nocifs (mains au dessus du plan ds épaules, gestes répétitifs et port de charges lourdes), la modification de la gestuelle et l’économie articulaire (ergothérapie) restent également essentiels (monter sur un tabouret et travailler coudes au corps; ne pas soulever plus de 3 kgs). Professionnellement un changement de poste est souvent nécessaire voir un reclassement professionnel ou une mise en invalidité. Le médecin du travail, le médecin de la caisse d’assurance maladie et l’assistante sociale ont un rôle déterminant. Une reconnaissance en maladie professionnelle est possible (tableau 51 de la sécurité sociale).
-l’injection sous échographie de plasma riche en plaquettes prélevé sur le sujet lui-même reste controversé;
-Chirurgical est presque toujours réalisé en ambulatoire (hospitalisation d’une journée) sous anesthésie loco-régionale accompagné de sédatif pour le confort du patient. Il est effectué par arthroscopie, c’est à dire à l’aide d’une caméra introduite au travers de la peau, évitant ainsi tout geste agressif sur le deltoide, muscle essentiel de l’épaule (chirurgie mini-invasive).
Il comporte un ou plusieurs des gestes suivants selon les lésions:
-acromioplastie qui est systématique (« rabotage » de la face inférieure de l’acromion pour supprimer le conflit avec les tendons sous-jacents
-réparation du ou des tendons rompus. La technique de référence est dite « double rangée ». Elle nécessite une expérience importante du chirurgien et permet de réinsérer de façon trés solide la coiffe. Le tendon du biceps est habituellement fixé à l’humérus (« ténodèse ») (vidéo réparation de coiffe).
Une écharpe contre écharpe est conservée quelques jours en cas d’acromioplastie isolée, 45 jours en cas de réparation tendineuse, jusqu’à cicatrisation tendineuse.
La rééducation est débutée d’emblée en passif (c’est le kinésithérapeute qui bouge le bras du patient qui se laisse faire) jusqu’à l’ablation de l’écharpe, en actif (le patient bouge tout seul) au delà. La rééducation des amplitudes est capitale. Le protocole « lyonnais »avec balnéothérapie immédiate est intéressant, au mieux mené en centre de rééducation. Le travail des stabilisateurs de la scapula et un travail postural global cervico-scapulaire sont essentiels.
Trois à six mois de rééducation sont nécessaires et un arrêt de travail prolongé est prescrit en cas de travail manuel.
Il est important de souligner que l’élévation antérieure active est interdite pendant 45 jours en cas de réparation tendineuse. Dormir sur l’épaule opérée est douloureux et doit être évité, des douleurs positionelles sont ainsi possibles la nuit au delà de 3 mois.
Dans 90% des cas la récupération est complète et le résultat excellent. Dans 10% des cas des douleurs résiduelles dans des mouvements extrêmes ou lors de certaines activités sont possibles.
Dans certains cas la cicatrisation tendineuse est incomplète, sans qu’il n’y ait forcément de signes cliniques. La réintervention est donc loin d’être systématique.
Enfin sachez que les tendons réparés vont continué à vieillir et qu’une rechute à distance est possible.
Les facteurs pronostic péjoratifs sont: l’importance et l’ancienneté de la rupture, l’état général du patient (tabagisme, obésité…) et le contexte de micro-traumatismes répétitifs (maladie professionnelle ).
La principale complication possible est l’enraidissement douloureux de l’épaule en post-opératoire. On parle de capsulite (« épaule gelée »), forme particulière d’algodystrophie. Il s’agit d’une réaction de l’organisme à une douleur (chirurgicale ou non), temporaire et dont l’évolution se fait vers la guérison en quelques mois. Un terrain anxieux serait favorisant.
Cas particuliers :
1. Dans certaines ruptures irréparables lorsque la rééducation bien menée pendant plusieurs mois est inefficace chez un patient motivé d’autres possibilités se discutent
-greffe tendineuse à partir du tendon quadricipital si le muscle n’est pas atrophié
-transfert tendineux de grand dorsal ou de trapèze pour les ruptures irréparables postérieures de coiffe, transfert de grand pectoral pour les ruptures irréparables du sub-scapulaire
-ballonet positionné sous l’acromion
2. La rupture isolée du tendon du long biceps est l’aboutissement d’une tendinite chronique de ce dernier. Elle se traduit par un « bras de popeye » avec relief musculaire en boule et bien souvent disparition des douleurs de tendinite. Quelques crampes lors d’efforts de serrage peuvent persister. La fonction n’est pas perturbée car le court biceps reste insérée et il n’y a donc aucun traitement chirurgical. Si le patient est vu précocement la mise en place d’une bande élastique brachiale un mois peut favoriser l’adhérence haute du tendon et limiter l’effet « popeye ». Par contre cet « incident » doit amener à vérifier les autres tendons de la coiffe et à mettre en place des mesures d’économie articulaire.